Sunday, 20 April 2014

Studi kasus Gangguan sistem persyarafan (STROKE HEMORAGIK)

Hari/Tanggal    :     Sabtu, Minggu/ 06, dan 07 Juni 2009.

A.    Pengkajian
1.    Data Biografi
a)    Identitas Klien
o    Nama                : Tn. S
o    Umur                : 70 tahun
o    Jenis                 : Laki-laki
o    Agama                : Islam
o    Alamat                : G/ R/ K
o    No. RM            : 771047
o    Tanggal Masuk ICCU        : 27 Mei 2009
o    Diagnosa Medis        : stroke hemoragik
b)    Identitas Penanggung Jawab
o    Nama                : ny. S
o    Umur                : 63 tahun
o    Alamat                : G/ R/ K
o    Hub. Dengan Klien        : istri


2.    Riwayat Penyakit
a)    Keluhan Utama
penurunan kesadaran
b)    Riwayat Penyakit Sekarang
klien  datang dengan penurunan kesadaran sejak
kemarin, post jatuh terpeleset, muntah +, diterima diIGD .
Saat diIGD TD 163/74 mmHg, nadi 130 x/menit, RR 40x/menit, pupil
isokor 2mm/2mm terapi yang sudah diberikan RL 20tpm, cefotaxime
2x1gr, rantin 2×1 kemudian dibawa ke HCU. Saat dikaji kesadaran sopor
GCS E1 M4 V1, TD 146/74 mmHg, nadi 110menit, RR 48 x/menit.
c)    Riwayat Penyakit Dahulu
klien pernah menderita hipertensi setahun yang lalu namun dianggap hal
yang biasa oleh pasien dan keluarga dan hanya minum obat warung kalau
sakit kepala.
d)    Riwayat penyakit Keluarga
Anak klien meninggal karena stroke.
3.    Primery Survey
a)    Breath
o    RR = 30 x/menit
o    Bunyi nafas grugling
o    Penggunaan otot bahu pernafasan +
o    Terpasang O2 NRM 10 lpm via NRM
o    Sekret +
o    terpasang gudel ukuran 8
b)    Blood
o    Nadi 109x/menit
o    TD 166/87 mmHg
o    suhu 37
o    konjungtiva ananemis
o    Bunyi jantung gallop
o    CRT >2 detik
o    SpO2 97%
c)    Brain
o    Tingkat kesadaran = sopor (GCS = E1 M3 V1)
o    Pupil = unisokor 3mm/2mm
o    Rangsang cahaya  -/-
d)    Bladder
o    Urine ± 700 cc/6 jam.
o    Warna urine kuning khas
o    Terpasang DC No 16
e)    Bowel
o    BAB –
o    Peristaltic 8x/menit
f)    Bone
o    Ekstemitas atas
Kanan = IVFD triofusin 20 tetes/menit, edema +/+
o    Ekstremitas bawah
Kanan = edema +, hemiparese
Kiri = edema +
4.    Pengkajian Kesehatan Fungsional (Virginia Handerson)
a)    Pernafasan
o    Sebelum sakit
Klien bernafas spontan tanpa alat bantu nafas, pola nafas reguler.
o    Saat sakit
Klien bernafas dengan batuan O2 NRM 10 liter/menit, bunyi nafas
grugling, menggunakan otot bantu penafasan.

b)    Nutrisi
o    Sebelum sakit
Klien susah makan karena tidak nafsu makan. Menu makanan sehari-
hari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk (tahu, tempe dll)
o    Saat sakit
Klien makan melalui NGT dengan sonde dan air putih dengan bantuan
perawat.
c)    Eliminasi
o    Sebelum sakit
Klien tidak mengalami kesulitan BAB
o    Saat sakit
Semenjak masuk HCU klien belum BAB dari tgl 26 mei 2009.
d)    Aktivitas
o    Sebelum sakit
Klien biasa bekerja sebagai kepala runah tangga. Setiap hari klien
beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain.
o    Saat sakit
Klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, klien hanya bisa
tidur dan duduk. Sebagian aktivitas klien dibantu oleh perawat.
e)    Tidur dan Istirahat
o    Sebelum sakit
Klien biasa tidur 7-9 jam sehari yaitu tidur malam pkl 22.00-04.00
WIB.
o    Saat sakit
Klien mengalami penurunan kesadaran sopor

f)    Berpakaian
o    Sebelum sakit
Klien memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain.
o    Saat sakit
Selama di HCU klien di bantu oleh perawat.
g)    Personal Hygiene
o    Sebelum sakit
Klien mandi 2 kali sehari dan gosok gigi sehari minimal 2 kali sehari,
dan keramas minimal seminggu sekali.
o    Saat sakit
Klien mandi 1 kali sehari dan di bantu perawat.
h)    Aman dan Nyaman
o    Sebelum sakit
Klien nyaman saat bersama keluarga.
o    Saat sakit
Klien harus sendirian diruangan tanpa ditemani keluarga dan
pemenuhan kebutuhan dibantu oleh perawat.
i)    Komunikasi
o    Sebelum sakit
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
o    Saat sakit
Klien mengalami gangguan dalam berkomunikasi karena mengalami
menurunan kesadaran.
j)    Keyakinan dan Nilai
o    Sebelum sakit
Klien seorang muslim, klien biasa menjalankan ibadahnya.

o    Saat sakit
Klien tidak dapat beribadah seperti biasa selama di HCU

5.    Pemeriksaan Fisik
a)    Kesadaran        : Sopor (GCS =  E1 V1 M3)
b)    Kepala        : Bentuk mesocepal
o    Kulit kepala    : Tidak ada lesi, cukup bersih
o    Mata        : Reaksi cahaya -/-, konjungtiva ananemis, sklera
anikhterik, pupil unisokor 3mm/2mm.
o    Hidung    : tidak ada secret
o    Mulut        : mulut beraroma tidak sedap, gigi dan lidah tampak
kotor, ada sekret
o    Telinga    : bersih
c)    Leher        : tidak ada pembesaran tiroid dan tak ada distensi vena
jugularis
d)    Toraks        : bunyi  jantung gallop
e)    Abdomen        : peristaltic 8x/menit.
f)    Ekstrimitas    : tak ada edema, ekstrimitas kanan atas terpasang IVFD
triofusin 20 tts/ mnt
g)    Genetalia        : Terpasang DC no 16
h)    Kulit        : akral hangat, turgor kulit sedang
i)    Kuku        : kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, CRT > 2
detitk.
5.    pemeriksaan penunjang
a.    CT- scan        : perdarahan diotak
b.    laboratorium        :
no
Hari/tang
gal
Jenis
pemeriksaan
hasil
normal
Ket

27 mei
2009
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium
Kalium
HB
Lekosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit

MCV
MCH
MCHC
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
31
17
20,9
1,24
90
150
4,0
12,7
16500
40
4,54
233.00
0
90,1
28,0
31,1
0
0
0
90
5
5
(L 17-59) (P 14-56)
(L 21-72) (P 9-52)
(L19,3-42,8)(P15-36,4)
(L 0,8-1,5) (P 0,7-1,2)
<200 mg/dl
137-145 mmol/l
3,5-5,1 mmol/l
(L14-18) (P 13-16)
5000-10.000
(L40-48) (37-43)
(L4,5-5,5)(P4-5 juta)
150.000-400.000

80-97
26-32
31-36
0-1%
1-4%
2-5%
40-70%
19-48%
3-9%

Normal
Normal
Normal
Naik
Turun
Naik
Normal
Turun
Naik
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Turun
Turun
Naik
Turun
Normal

6.    Terapi
No
Hari/tanggal
Nama obat
dosis
Waktu
pemberian
1
Sabtu/06 juni
2009
Brainac
Cefotaxim
Rantin
Piracetam
Dicynon
Vit C
Oral
Nimotop
3×1
2x1gr
2x1gr
3x3gr
3×250
1×400

4x1tab
08      16    24
10      22
10       22
08      16     24
08     16    24
08

08   12   16
24
2
Minggu/07
Juni 2009
Brainac
Cefotaxim
Rantin
Piracetam
Dicynon
Vit C
Oral
Nimotop
3×1
2x1gr
2x1gr
3x3gr
3×250
1×400

4x1tab
08      16    24
10      22
10       22
08      16     24
08     16    24
08

08   12   16
24
Analisa Data

No.
Data
Pathway
Etiologi
Masalah
Keperawatan
1.
2.
3
DS:
DO: penurunan kesadaran
GCS E1M3V1, sekret +,
TD 166/87 mmHg, N
109/menit, SpO2 97 %,
terpasang gudel.

DS: -
DO : penggunaan otot
bantu pernapasan, O2
NRM 10 Lpm, RR 30
x/menit, bunyi nafas
grugling.

DS: -
DO: penurunan reflek
menelan, GCS E1M3V1
sopor, KU jelek,  suhu 37
derajat.

penurunan
kesadaran

penurunan reflek
batuk dan menelan

penumpukan sekret

bersihan jalan napas
tidak efektif

suplaiO2 keotak
menurun

penurunan kesadran

hiperventilasi

respirasi meningkat

penggunaan otot
bantu pernapasan

pola napas tidak
efektif
iskemic di serebral

peningkatan TIK

penurunan suplai
O2 keotak

perfusi jaringan
serebral tidak
efektif

Penumpukan secret

Hiperventilasi

Penurunan
suplay O2
ke otak

Bersihan jalan
napas tidak
efektif

Pola nafas
tidak efektif

Perfusi
jaringan
serebral tidak
efektif

Intervensi dan Evaluasi
No.
Diagnosa
Keperawatan
NOC
NIC
1.
2
3.
Bersihan jalan
napas tidak
efektif

Pola napas tidak
efektif

Perfusi jaringan
serebral tidak
efektif

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam klien dapat menujukan
bersihan jalan napas yang
efektif dengan criteria hasil
:
1.    Pertukaran gas dan
alveoli tidak berbahaya.
awal = 2 tujuan 4.
2.    Mudah untuk
bernapas awal 2 tujuan 5
3.    Mempunyai irama dan
frekuensi pernapasan
dalam batas normal.
awal 2 tujuan 4
4.    Saturasi O2 dalam
batas normal. awal 4
tujuan 5.
Keterangan:
1: Ekstrem
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada gangguan

Setelah dilakukan tindakan
keperawatn 2×24 jam klien
menunjukan pola napas
yang efektif dengan
kriterian hasil:
Status pernapasan yang
tidak berbahaya. awal 2
tujuan 4.
Mudah dalam bernapas.
awal 2 tujuan 4.
Tidak ada penggunaaan
otot bantu pernapasan.
awal 2 tujuan 5.
Mempunyai kecepatan dan
irama respirasi dalam batas
normal. awal 2 tujuan 4.
Keterangan:
1: Ekstrem
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada gangguan

Setelah dilakukan tindakan
keperawatn 2×24 jam klien
diharapkan menunjukan
perfusi jaringan yang
efektif dengan kriteria
hasil:
Takanan darah sistolik dan
diastolic stabil. awal = 2
tujuan = 4.
Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan usia
dan kemampuan. Awal 2
tujuan 3.
Keterangan:
1: Ekstrem
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada gangguan

1.    Atur pasien dengan
ekstensi 30 drajat
2.    Pasang mayo
3.    Oksigenasi yang
adekuat
4.    Pantau tingkat
kesadaran
5.    Pantau TTV
6.    Auskultasi bunyi napas
7.    Pantau status suplay
O2.

1.    Pantau kecepatan,
irama respirasi
2.    Observasi adanya
penggunaan otot bantu
pernapasan
3.    Auskultasi bunyi napas
4.    Pantau pola pernapasan
5.    Pantau supali O2
6.    Pantau peningkatan
kegelisahan

1.    Pantau TTV
2.    Pantau tingkat kesadarn
3.    Pantau SpO2
4.    Pantau kesimetrisan
dan reaksi  pupil
5.    Kolaborasi: untuk
melancarkan sirkulasi
otak

Implementasi
No.
Hari/Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Respon
1.
Sabtu, 06 Juni
2009.

15.00

15.10

15.20

15.30

16.00

16.30

17.00

18.00

19.30

14.00

14-15

Minggu, 07
Juni 2009

14.00

14.40

14.10

14.15

15.00

16.00

18. 00

19.10

20.00

20.15
Bersihan jalan
napas tidak
efektif

Pola nafas
tidak efektif

perfusi
jaringan tidak
efektif

bersihan jalan
napas tidak
efektif

Pola nafas
tidak efektif

perfusi
jaringan tidak
efektif

Mengatur posisi
extensi kepala 30
derajat
Memonitor TTV

Memberikan O2
NRM 10 l/mnt
Memasang gudel

Memberikan
injeksi
Melakukan
section

Memantau
kecepatan
respirasi
Mengobservasi
adanya
penggunaan otot
bantu pernafasan
Mengauskultasi
bunyi napas

Memonitor  TTV
+GCS

Memantau reaksi
pupil dan
kesimetrisan
Memantau
keadequatan O2

Memonitor TTV

Melakukan
section

Memantau
kecepatan
respirasi
Mengobservasi
adanya
penggunaan otot
bantu pernafasan
Mengauskultasi
bunyi napas
Memberikan
injeksi
Memberi sonde
dan obat oral

Memonitor  TTV
+GCS

Memantau reaksi
pupil dan
kesimetrisan
Memantau
keadequatan O2

Terbukanya jalan nafas

TD 168/91mmHg,N133
x/menit, RR 33 x/menit,
Klien masih sesak nafas
RR 33x/mnt
Gudel terpasang

Braicnact, piracetam,
dicynon

Pasien terlihat tidak
sesak

Respirasi cepat, RR 33
x/mnt

Retraksi dada +

Bunyi nafas grugling

TD 102/61 mmHg, N: 99
x/menit, RR: 34 x/menit.
GCS E1M4V1.
RC -/-, pupil unisokor
3mm/2mm

Terpasang NRM 10 l/mnt

RR 20x/mnt, N 92x/mnt,
TD 142/75mmhg, T 36,6

Tidak sianosis

RR 28x/mnt

Ada penggunaan otot
bantu pernapasan
sternom

Bunyi nafas grugling

Braicnact, piracetam,
dicynon
Sonde masuk 150cc, air
putih 50cc, nimotop 1 tab

RR 28x/mnt, TD
153/84mmHg, N
100x/mnt, E1 M3 V1, tk
kesadaran sopor
Pupil unisokor 3mm,
2mm, rangsang cahaya –

O2 10 lpm via NRM

Evaluasi
No.
Hari/Tanggal
DX keperawatan
Evaluasi
1.
2.

Sabtu , 6 Juni
2009

Minggu, 07 Juni
2009

Bersihan jalan napas
tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

Perfusi jaringan cerebral
inefektif

Bersihan jalan napas
tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

Perfusi jaringan cerebral
inefektif

S: -
O : penurunan kesadaran GCS
E1M4V1, sekret +, TD 168/91
mmHg, N 133/menit, SpO2 91 %,
terpasang gudel.
A : masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi
P :
Pantau oksigenasi
Lakukan suction

S : -
O : penggunaan otot bantu
pernapasan, SpO2 91%, O2 NRM
10 L, RR 33 x/menit, bunyi nafas
gurgling.
A : Masalah pola nafas belum
teratasi
P : pantau kecepatan  dan irama
respirasi
Auskultasi bunyi nafas

S : -
O : penurunan reflek menelan,
GCS E1M4V1 sopor, KU jelek ,
SpO2 91 %,  suhu 37,3 derajat.
A : masalah perfusi jaringan
inefektif
P : pantau GCS
Pantau SpO2

S: -
O: penurunan kesadaran GCS
E1M4V1, sekret +, TD 152/84
mmHg, N 100/menit, SpO2 100
%, terpasang gudel.
A : masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi
P :
Pantau oksigenasi
Lakukan suction
S : -
O : penggunaan otot bantu
pernapasan, SpO2 100%, O2
NRM 10 L, RR 28 x/menit, bunyi
nafas gurgling.
A : Masalah pola nafas belum
teratasi
P : pantau kecepatan  dan irama
respirasi
Auskultasi bunyi nafas

S : -
O : penurunan reflek menelan,
GCS E1M4V1 sopor, KU jelek ,
SpO2 100 %,  suhu 36,3 derajat.
A : masalah perfusi jaringan
inefektif
P : pantau GCS
Pantau SpO2

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long. Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan). Yayasan IAPK Padjajaran
Bandung. September 1996. Hal. 443 – 450.
Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien). Edisi 3. Penerbit Buku Kedikteran
EGC. Tahun 2002. Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.
Junadi P, Atiek S, Husna A. Kapita selekta  Kedokteran (Efusi Pleura). Media
Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universita Indonesia. 1982. Hal.206 – 208
McKelvie,R.S. 2002, Gagal Jantung, alih bahasa, Wita,T., Edisi-1 Januari 2002, Jurnal
American Family Physicion.
Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit). Buku 2.
Edisi 4. Tahun 1995. Hal ; 704 – 705 & 753 – 763.

pencarian yang hadir:

pengertian perfusi,askep hiperventilasi,pathway penurunan kesadaran,analisa data stroke hemoragik,lp sesak nafas,penyimpangan kdm stroke hemoragik,kepanjangan SpO2,pengertian sopor,penyimpangan kdm fraktur tibia,analisa data stroke non hemoragik,Studi kasus Stroke,contoh askep stroke hemoragik,nilai normal spo2,laporan pendahuluan ketidakefektifan jalan nafas,isokor adalah,pengertian spo2,implementasi stroke,diagnosa gangguan perfusi jaringan,pupil isokor,latar belakang batuk efektif,pengertian perfusi jaringan,laporan pendahuluan sesak nafas,lp penurunan kesadaran,pengertian pqrst,askep kasus epilepsi,patofisiologi hiperventilasi,kasus stroke,contoh askep sesak nafas,tinjauan kasus stroke hemoragik,analisa data gangguan perfusi jaringan,patofisiologi bbl,Studi kasus Gangguan sistem persyarafan (STROKE HEMORAGIK),studi kasus cva,kasus stroke hemoragik,contoh pengkajian hemoragic stroke,laporan kasus askep stroke hemoragik,pengkajian primer ABCDE pada pasien stroke hemoragik,pathway traksi,askep gangguan persyarafan stroke,analisa data dari stroke hemoragik,askep kasus stoke hemoragic dengan nanda noc nic,askep kasus stroke haemorgik,pengkajian kasus stroke hemoragik,askep kasus stroke hemoragik,askep stroke hemoragic nic noc,kepanjangan dari SpO2,studi kasus strok,study kasus stroke,contoh laporan kasus askep stroke,tinjauan kasus cva bleeding,penyimpangan kdm pada kasus struk,contoh kasus struk hemoragik,contoh resume kep stroke pd lansia,studi kasus keperawatan stroke hemoragik,patway oksigenasi,studi kasus asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik,patopisiologi oksigenasi,patway traksi,patway stoke hemoragik nanda,patway sroke hemoragik,patway patofis oksigenasi,patpfisiologi dan pathway oksigenasi,study kasus cva bleeding,patway dan patofisiologi oksigenasi,tingkat kesadaran sopor gcs 10,patofisiologi pathway nonhemoragik,studi kasus pasien meninggal karna stroke,askep stroke hemoragik ABCD,Penyimpangan KDM Hemiparese,studi kasus askep stroke,stroke hemoragik laporan kasus,stroke haemorhagik di icu,spo2 dalam kesehatan singkatan dari,resume IGD dengan kasus strok hemorazik,resume igd stroke hemoragik,penurun suplay o2,pengkajian primer pasien stroke hemoragik di ICU,studi kasus keperawatan keluarga stroke,studi kasus pada pasien stroke,studi kasus pada pasien hemiparese,studi kasus pada pasien dengan gangguan sistem persarafan,pengkajian ABCD pasien stoke hemororagik,pengkajian data dasar askep snh,studi kasus keperawatan pada pasien stroke,studi kasus keperawatan pada pasien dengan gangguan persarafan,studi kasus askep CVA,soal kasus gcs,patofisiologi okaigenasi,analisa data stroke hemoracig,contoh kasus dengan format lansia dengan stroke,contoh kasus pada pasien cva bleeding,contoh kasus pada pasien stroke,contoh kasus pasien penurunan kesadaran,contoh kasus penderita struk,contoh kasus pengkajian abc stroke non hemoragik,contoh kasus post stroke pada lansia,contoh kasus sistem persyarafan,contoh kasus sroke hemoragik,contoh kasus stoke pada lansia,contoh kasus askep stroke non hemoragik,contoh kasus askep kgd dgn stroke,contoh format pengkajian askep stroke hemoragik,apakah struk non haemoragik bisa menjadi struk hemoragik,askep dan kasus hemoragik,askep gadar bersihan jalan nafas stroke di ugd,askep gadar ICH hemoragik dengan penurunan kesadaran,askep kasus cva ringan,askep stroke menurut nic noc,Asuhan keperawatan pasien dengan hemiparese menurut NIC NOC,contoh askep cva,contoh askep CVA bleeding,contoh askep pasien stroke,contoh kasus stroke hemoragic,contoh kasus stroke ringan,contoh laporan kasus kegawatan stroke hemoragik,laporan kasus askep stroke pis,laporan kasus di igd stroke non hemoragic,laporan kasus keperawatan dengan stroke penurunan kesadaran,laporan kasus pada pasien dengan stroke,laporan kasus pasien stroke hemoragik,laporan kasus resume post stroke,NRM apa kepanjangannya dlm kesehatan,obat dicynon,pathway hemoragik,patofisiologi dan pathway oksigenasi,kepanjangan nrm o2,kdm haemoragik strok,kasus resume stroke,contoh soal kasus keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem persarafan,contoh tinjauan kasus stroke hemoragik,dosis piracetam anak,dosis piracetam injeksi untuk anak,ds do gangguan perfusi jaringan stroke non hemoragik,format pengkajian pada penyakit struk hemorozik,gangguan perfusi jaringan cerebral DS dan DO nya Pada pasien stroke,implementasi askep stroke,jurnal keperawatan snh,kasus gadar pasien stroke d ruang hcu,format resume kasus stroke

Response on "Studi kasus Gangguan sistem persyarafan (STROKE HEMORAGIK)"